Diagnóstico:

[Diagnóstico]

Motivo de la derivación:

• [Descripción del Motivo]

Profesional de destino:

• Nombre: [Nombre del Profesional]
• Especialidad: [Especialidad]
• Contacto: [Información de Contacto]

Resumen de la evaluación actual:

• Síntomas: [Descripción de los Síntomas]
• Exámenes realizados: [Exámenes Realizados]
• Tratamientos previos: [Tratamientos Previos]
• Recomendaciones adicionales: [Recomendaciones Adicionales]

Notas complementarias:

• [Notas complementarias]